「患者さんの現状を把握するにはどんな評価方法を採用すると良いのだろうか」

「継続的に歩行を評価して、患者さんに回復具合を示したり、症例報告や学会発表に使ったりする場合には、どんな評価方法を採用すると良いのだろうか」

こういった悩みは、時々ありますよね。

歩行評価といっても、目的や対象に応じて適切な評価方法が考えられます。歩行評価だけではなく、動的バランス能力であったり、認知能力であったりと、実用的な歩行を持続するために必要な能力を評価するためには、多面的な評価が求められるのではないでしょうか？

そこで、今回のコラムでは歩行関連の評価でよく採用される手法を紹介します。

はじめに

近年では、圧力センサーや加速度センサーを用いて、容易に歩行速度やその他のパラメータを取得できるようになりました。しかし、古くから最も簡便で普及している臨床での評価方法は、ストップウォッチを使って歩行能力を定量化することです。

そこから、様々な目的や対象に応じた歩行評価手法が開発されています。歩行テストとして用いられている代表的な評価手法を以下にまとめていきます。

評価に用いられる歩行テスト

以下に主な歩行評価を挙げます。
臨床で頻繁に用いられる評価は1~3です。4~6では近年注目されている評価手法を挙げます。

1. 10m歩行

2. TUG

3. 6分間歩行テスト

4. 8の字歩行テスト

5. デュアルタスク歩行

6. Trail-Walking Test

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1. 10m歩行テスト(10meter walk test)

概要

10m歩行テストは、治療介入に対する歩行速度の変化を把握するために使用される評価手法です。10mの距離で快適なペースまたはできるだけ速いペースで歩行し、かかった時間を計測します。

計測方法

かかった時間と歩行距離から歩行速度を算出します。加えて歩数をとることで、歩幅やケイデンスなどを簡易に算出することができます。

時間計測を実施する10ｍ区間に加えて、加速・減速区間を3ｍずつ設定した合計16ｍの範囲で計測することが一般的です[Watson,M.2002]。

一方で、神経障害領域のアウトカム評価を中心にガイドラインを作成している米国ANPT（Academy of Neurologic Physical Therapy）が公開しているガイドライン(Clinical Practice Guidelines)では、時間計測を6mの中で実施して、残りの加速・減速区間を2mずつとした合計10ｍを推奨しています[ANPT.2018]。

また、同ガイドラインに記されている計測回数と計測条件については、可能であれば同じ条件で2回計測した平均を採用すること、「快適歩行」「最速歩行」のいずれかまたは両方の計測を推奨してます。

表1.年代別健常成人の快適歩行速度（[2]より引用）

2. TUG(Timed up and Go test)

概要

TUGは方向転換・立ち上がり動作を含むため下肢筋力や動的バランス能力を含む、より実際的な移動能力としての歩行機能を測ることができます。この評価は、主に高齢者リハビリテーション領域においての活用可能性が多く報告されています。

テストの結果が、20秒以内の場合、自立して移動ができる可能性が高いことが報告されており、その他のカットオフ値は下記が挙げられます。

• 13.5秒以上：転倒リスク増大 [Shumway-Cook Aら. 2000]

• 20秒以上：ADL・外出の制限 [Podsiadlo Dら. 1991]

• 30秒以上：ADL要介助 [Podsiadlo Dら. 1991]

計測方法

以下は、Podsiadlo Dらが考案したTUG*¹のテスト方法を説明した最初の論文（原著）に基づく内容です[Podsiadlo Dら.1991]。

• 標準的な高さの椅子（おおよそ46cm）、目標物（マーカー）、ストップウォッチを用意します。

• ひじ掛け椅子から3m離れたところに目標物を設置します。

• 被験者は椅子に深く腰を掛けます。

• 患者は椅子の背もたれに腰かけて座ります。

• 「GO」の指示で、患者は椅子から立ち上がり、快適で安全なペースで歩行します。3m離れたマーカーを周って、椅子へ戻って座ります。

• テストに慣れるために、計測に含まれない1回の練習を行います。

• タイムは「GO」の合図でスタートします。

• 患者が椅子にお尻が触れたときにストップします。

[補足]
・前庭障害を認める集団では、右回り・左回りの両方を行うことが推奨されています[Whitneyら.2007]。
・測定時の心理状態や教示の解釈の違いによる結果の変動を排除するために、なるべく速く歩くことを支持する議論もあります[島田ら.2006]。
・複数回計測の平均値を結果として採用する報告と、3回計測したなかで最も短いタイムを採用する報告がみられます。

*1: 原著では、異なる場所で歩行計測が行われたため統一した椅子は用いられておらず、その場にあった椅子が採用されている。20名の被験者が同日に2つの異なる場所、異なる3名の計測者で、ランダムにTUGテストを行うことで、検者間信頼性を検証している。

3. 6分間歩行テスト(Six minutes walk test -6MWT)

概要

6MWTは個人が可能な限り遠くまで歩くことを目標に、6分間歩いた距離を測定します。有酸素能力と持久性を測るテストであり、主に中程度から重度の心臓・肺疾患患者における移動能力を評価するために使用されます[Matos Casano HA.2022][Enright PL.2003]。

地域在住高齢者を対象とした6分間歩行テストの結果を表2に示します[Teresa M Steffen.2015][ANPT.2018]。

表2.自立する地域在住高齢者における6分間歩行テストの平均値（[2]より引用）

計測方法

• 6分の間で「可能な限り遠くまで」歩くように指示します。

• 計測は少なくとも12m以上の平面な場所で実施します。

• 安静時・検査後にバイタルサインを評価します。

バイタルサイン：心拍数、血圧、SpO₂、自覚的運動強度（Borg scale）等

• 息切れや、疲労がある場合は必要に応じて、スピードを落としたり、休んだりすることが許されます。開始できるようになったらすぐに歩行を再開します。

• 足を止めた場合、休んだ回数と合計休息時間を記録します。

• 走行にならないように注意します。

4. 8の字歩行（Figure of 8 walk test -F8WT）

概要

8の字歩行は、比較的狭い環境でも簡便に計測出来る利点があります。8の字歩行テストを用いた報告では、転倒リスクの高い高齢者のカットオフも報告されています[溝田.2015]。また、歩行テストだけではなく、方向転換を含む動的バランス能力向上を目的としたエクササイズとしても活用することが出来ます。

表3.転倒経験者と非転倒経験者の8の字歩行テスト(最速歩行条件)の計測（[7]より引用・改変）

計測方法

• 計測は中央から開始します。

• 1.5mの幅にマーカーを置き、8の字でマーカーを1周します。

• 「なるべく速く歩く」ように指示し、開始から終了までの時間を計測します。

5. デュアルタスク歩行(Dual task)

概要

デュアルタスク（二重課題）歩行とは、歩行以外のタスクを行いながら歩行することを示します。例えば、10m歩行テストの条件でシングルタスク歩行とデュアルタスク歩行を比較することで、付加した課題の影響を評価することができます。

デュアルタスク歩行が注目されるきっかけになったのは、Lundin Olssonらの論文「“Stops walking when talking” as a predictor of falls in elderly people」です[Lundin Olssonら.1997]。
この論文は、話しかけられたときに足を止めてしまう高齢者が多いという臨床の日常的な現象と転倒リスクの関連を報告した研究です。
以降、様々な種類のタスクを歩行に付加する研究が実施されることになりました。

デュアルタスクとして歩行動作に付加される課題の例

• 認知課題

  ・計算課題：　例）100から7ずつ引き算をする（100-7,93-7..）

  ・アルファベット：　例）アルファベットを一つ飛ばしで暗唱する（A,C,E…）

  ・数字暗唱：　例）数字を暗唱する（1,2,3….）

  ・数字暗唱/アルファベット：　例）交互に暗唱する(1-A,2-B,3-C…)　など

• 運動課題

  コップ満杯の水をこぼさないように運ぶ

  着用している服のボタンを開閉しながら歩行する　など

6. トレイルウォーキングテスト(Trail Walking Test -TWT )

　　　　　　　　　　　　　　　　　[8]より引用・改変

概要

Trail Walking Testは二重課題を効率よく反映できるようにデザインされた、転倒予測への応用が期待される総合的な歩行能力評価方法です。認知機能評価の一つであるTrail Making Test(TMT)は、筆記用具を使って番号をなぞる評価方法ですが、TWTは同じような条件を歩行に適用したものになります。認知的な課題（視覚探索課題）と運動課題（歩行）を複合させた評価方法です[Yamadaら.2010]。

計測方法

• 5m×5mの範囲内に1~15のナンバーが割り当てられた15個のマーカーをランダムに配置します。

• 計測を行う際は「1~15 をできるだけ速く正確に歩いてください」と指示します。

• 1~15を順に通過(円を踏んだ時も通過とみなす)して、15番までに要した時間を計測します。

おわりに

本コラムでは、歩行能力を測る上で、一般的に使われている評価方法から、近年提案されている評価方法まで広くまとめました。

評価方法としてもそうですが、トレーニングとして用いることもできそうな評価方法があり、評価と治療が一体となった介入として活用できるかもしれません。

コラムをまとめるための調査の過程で、一般的に使われている評価方法の中にも、計測方法やアウトカムの評価方法が異なっている例が散見されました。医療機関において歩行評価を実施する際には、目的に応じて適切な方法を選択して、その実施を徹底すると良いのではないでしょうか。

本内容が皆様のお役に立てれば誠に幸いです。
最後までお読みいただきありがとうございました。

参考文献

1. Watson MJ. Refining the ten-metre walking test for use with neurologically impaired people. Physiother. 2002;88(7):386-397.

2. Academy of Neurologic Physical Therapy. ANPT Clinical Practice Guidelines-Core Set of Outcome Measures for Adults with Neurologic Conditions,2018.

3. Matos Casano HA, Anjum F. Six Minute Walk Test. StatPearls,2022 Jan-. 

4. Enright PL. The six-minute walk test. Respir Care. 2003 Aug;48(8):783-5.

5. Teresa M Steffen, Timothy A Hacker, Louise Mollinger, Age- and Gender-Related Test Performance in Community-Dwelling Elderly People: Six-Minute Walk Test, Berg Balance Scale, Timed Up & Go Test, and Gait Speeds, Physical Therapy, Volume 82, Issue 2, 1 February 2002, Pages 128–137.

6. 溝田勝彦.地域在住女性高齢者の F8Wmax の年代別参考値およびF8Wmaxと転倒との関連.Japanese Journal of Health Promotion and Physical Therapy Vol.5，No.1:15-18，2015.

7. Lundin-Olsson, Lillemor et al.“Stops walking when talking” as a predictor of falls in elderly people,The Lancet,1997, Volume 349, Issue 9052, 617.

8. Yamada, M., Ichihashi, N. Predicting the probability of falls in community-dwelling elderly individuals using the trail-walking test. Environ Health Prev Med 15, 386–391 (2010).

9. Shumway-Cook A, Brauer S, Woollacott M. Predicting the probability for falls in community-dwelling older adults using the Timed Up & Go Test. Phys Ther. 2000 Sep;80(9):896-903. 

10. Podsiadlo D, Richardson S. The timed "Up & Go": a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991 Feb;39(2):142-8.

11. 島田 裕之, 古名 丈人, 大渕 修一, 杉浦 美穂, 吉田 英世, 金 憲経, 吉田 祐子, 西澤 哲, 鈴木 隆雄, 高齢者を対象とした地域保健活動におけるTimed Up & Go Testの有用性, 理学療法学, 2006, 33 巻, 3 号, p. 105-111. 

12. Whitney SL, Marchetti GF, Morris LO, Sparto PJ. The reliability and validity of the Four Square Step Test for people with balance deficits secondary to a vestibular disorder.Arch Phys Med Rehabil. 2007 Jan;88(1):99-104.

13. Mathias S, Nayak US, Isaacs B. Balance in elderly patients: the "get-up and go" test. Arch Phys Med Rehabil. 1986 Jun;67(6):387-9.